试析病历与病案的区分及其意义(2)
依据 《医疗机构病例管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》,病历管理包括各种病历资料的建立、书写、收集保管和应用等诸环节。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断检查治疗护理等医疗活动获得有关资料,进行归纳、分析整理形成医疗记录的行为,其基本原则是客观、真实、准确、及时、完善。 病历在管理上有以下特点:
1、相对开放性。 现代医院的医疗活动是群体参与。 从病历的建立到形成,各种表格、报告、记录是由不同科室不同人员在不同时间、地点共同填写完成,医务人员在查房、会诊、书写及治疗护理时可随时查阅使用。 而门诊病历在大多数医院仍由病人自行携带保管。
2、实时性、限时性。 对正在发生的医疗活动、病情变化要随时记载、收集,没有及时完成的须在规定时间内完成或补记。
3、动态进行性。 病人在诊疗过程中的医疗信息大多具有阶段性和相对不确定性。 如初步诊断到确定诊断;病情变化可由危重、好转再到痊愈;治疗方案需要随时调整、充实和巩固等。
(二)病案管理
依据国家医药档案管理法规和病案管理学要求,对病案要进行整理登录、分类编码、建立索引、存储保管、随访管理、病例统计、应用开发等。 其重点是病案的保管与应用开发。 随着医院管理的现代化,病案管理已在组织、技术、质量、信息和学科教育方面向系列化微机化发展。其特点是:
1、相对封闭性。 病案集中存储在病案室,专人管理,有严格的查阅,提取、复印复制和出入登记保管制度, 存在一定的封闭性。
2、完整性。 一定疗程结束,病人住院或门诊期间的所有诊疗、护理、观察等就此完成, 同时也形成了完整系统的医疗信息历史记录。
3、确定性、原始记录性。 病案是医院信息资源的重要组成部分,无论从形式上或内容上,都表现了高度的记录原始性和事实确凿性,一经归档便不可更改,而且是具有完整法律效应的医疗文件档案。
相关问题及意义
(一)价值应用与法律效应
病历病案除了医学记录功能, 尚有更多的社会应用和法律价值, 其资讯内容具有社会共享性和知识传播性, 在保险、司法、医疗、教学、科研、卫生防疫和社会公益等方面具有凭证、依据、证明、资料参考等作用。 实行病历公开制度以前, 只有归档后的病案才具有完整的社会与法律效应。 新的卫生条例法规规定,在一定情况下可随时封存病历, 病人有权复印、复制病历资料。 因此,病历被赋予和病案几乎同等的法律价值。
(二)所有权、管理权与使用权
病历病案的责任主体是从事医疗活动的医务人员, 所涉及的对象即服务客体是病人, 其管理和解释权属于一定的医疗机构, 这也是实行举证责任倒置和医疗工作性质所决定的。 按照档案法规定,共信息内容应系国家或社会所共有,病人、 医院及社会在一定时间范围内均有使用权。 若涉及病人隐私,则必须得到病人的同意方可使用。 不能简单地把病历病案归属病人一方所有或医院所有,但医院对病历病案的形成、 保存与应用负有法定的管理义务。 而门诊病历若由病人自行保管则不能形成医院档案,其所有权难以确定。
(三)病历修改与医患权益
修改病历是根据医疗工作需要和病历质量控制要求, 对病历中存在的缺陷和疏漏, 由医务人员在一定的时限内进行所允许的修正和补充。 在实际工作中确实存在一定数量的重抄或重写[6]。《病历书写基本规范(试行)》规定:实习、进修和试用期医生书写的病历, 应当由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名; 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任, 修改时应当注明修改日期、 签名并保持原记录清楚可辨等。 另外,病人或其家属有权要求修正有关的卫生信息, 如家族史、 既往史、现病史等。 病人一方认为原来所提供内容不可靠、不完全,只要有一定理由并符合一定要求, 经授权同意即可改动原来的记录。 病案是固定文本,不应存在任何的“书写”或改动问题。
(四)保管与保密
注意对病历和病案内容在一定范围内的保密,不仅是法律要求,也是医务人员的职业道德要求。 必须始终考虑到病人的隐私权和医生自己的权利之间的关系,坚持保护性医疗制度。 古希腊希波克拉底的医学誓言中就有“行医处世,所见所闻,永当保密,决不泄露”,否则可受到泄密。 违约、失职等起诉。 住院病历由所在病区保管,应防止丢失、失窃和损毁。除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其他任何机关和个人不得擅自查阅, 禁止泄漏患者隐私。 医院的有关技术资料可以阶段性不公开,他人无权调阅;有价值、有纠纷的可以设专人专柜管理。
文章来源:《档案学通讯》 网址: http://www.daxtxzz.cn/qikandaodu/2021/0730/622.html
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